4更高层次医患交流：参与决策（4）

●所获知识的质量。评估所获知识的质量是很困难的事，即使是专业医生也经常被虚假的信息所迷惑。诞生于20世纪90年代的“循证医学”（evidence…basedmedicine，ebm）执著地追问我们所习以为常的那些治疗方法是否客观有效。它对所有知识的判定坚定地不再相信是否是由某一个专家所言，而奉信的是严谨的检验。循证医学把医学知识按临床研究的证据、质量和可靠程度分为五级，一级可靠性最高，依次降低，五级可靠性最低。

一级：经过随机对照实验（randomizedcontrolledtrials；rct）的系统性评述。

二级：单个的样本量足够的随机对照实验结果。

三级：设有对照组但未按随机方法分组的实验结果。

四级：无对照的病例观察。

五级：专家意见。

●所获知识的适应性。或许我们可以通过网络找到最高质量的临床知识，然而，并非所有的医学知识都对自己适用。这个适应性既有个人的自身因素，如身体条件、经济状况，还跟所在地医疗条件的发展，甚至是国家的政策相关。比如，对于患有严重骨性关节炎的病人，所有证据表明，双膝关节置换手术可能会有良好的效果，但这并不一定适用于每个病人，这既要考虑到个体的身体条件，对运动的要求，家里的经济承受能力，还应该考虑到当地的医疗技术力量，甚至是当地对这类手术的态度，如是否列入医保范围等。

医学知识的普及是病人权利运动的最终解决途径，也是病人自我保护最强大的武器。信息化时代的到来，使得医生阶层垄断医学知识越来越难，民众甚至可以拥有比医生更多的医学知识，因为普通病人只需关注与自己疾病相关的知识，只要他愿意，他可以在医学的一个极小范围内无限深入了解。信息化时代甚至可能会让医生的工作职责完全改变，由现在的治疗指导者和命令者变为医学信息的提供者和整理者。

医学知识的普及最终会改变医患之间的不平等关系，但这种改变同时也需要社会提供必要的帮助。如在英国，已经建成一个完备的患者信息服务平台，通过这个平台，普通大众可以查询到很多相关疾病的循证医学资料，并可以得到众多的志愿者（大多为在校的医学生）的帮助，将这些专业的医学信息转换成大众可以理解的通俗语言。尽管目前的中国不存在这样的信息服务平台，但随着网络的发展，医学科普日渐成熟，只要方法得当，大众已经有足够的途径去获得所需的医学知识。

积极地参与医疗决策

对于可以熟练使用网络工具并具有一定医学文献用语理解能力的这部分人而言（这部分人所占比例正逐渐增加），他们可能比医生拥有更多的关于某一疾病的知识。这完全可以理解。大多数医生需掌握多种疾病的相关知识，而病人只需将其注意力集中在与自己相关的病种上。如果这种趋势进一步发展，将来的医生可能会完全改变其在医疗决策中的地位，他可能不再拥有知识的垄断，而成为帮助病人理解医学信息、翻译医学信息的人，病人可能会成为决策的主宰。

医疗决策的方式可分为三种。

●医生主导型

●医患协商型

●病人主导型

可能在10年前，很少人会认为病人主导型或医患协商型会成为主流，然而最近美国的一项关于乳腺癌妇女医疗决策方式的选择研究已经表明：

●22％的病人希望自己选择治疗方式——病人主导型

●44％的病人希望与医生共同做出决定——医患协商型

●34％的病人希望由医生做出医疗决策——医生主导型

尽管目前大多数的医生仍难以接受在医疗决策中以病人的意愿为主，但显然现在的患者已经难以接受以往以“父权”为中心的医生思维，他们正积极地参与医疗决策。哈佛大学的艾？马利教授和杰克？温伯格教授制定了四步骤医疗决策指南。

●做好准备

●治还是不治

●采取哪种治疗

●开始行动

做好准备：掌握与自己相关疾病的基础知识；与医生沟通，完整而准确地获得自己病情的信息；通过网络搜索新近的医学文献，在医生的帮助下理解相关进展。

治还是不治：在做出决策之前，病人应该思考以下三个问题。

1。我的健康状况如何；

2。我面临哪些选择；

3。如果不采取任何行动，会有什么结果。

采取哪种治疗：如果做出积极治疗的决定，那么还需确定获得以下信息。

1。每一种治疗方式会带来什么好处；

2。获得这种好处的可能性有多大；

3。治疗会带来多大坏处；

4。发生这种坏处的可能性有多大；

5。这些好处和坏处对我的意义有多大。

开始行动：如果已经定下治疗方案，则积极地配合医护人员完成既定目标，监督治疗过程并将治疗结果及时与医生沟通。

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